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介護保険負担限度額認定申請書

[2016年10月6日]

ID:424

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申請事務の概要

 要介護認定を受けている方で、施設サービス(ショートステイを含む)を利用する場合、居住費・食費は全額自己負担となりますが、負担が困難な方に対しては、負担軽減制度があります。

 その減額を希望される場合、申請書を提出してください。(毎年申請が必要です。)

対象者の条件

朝来市民で、要介護認定を受けており、施設サービス(ショートステイを含む)を利用される方

申請用紙ダウンロード

介護保険負担限度額認定申請書

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同意書(申請時添付書類)

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申請書記入上の注意事項

詳しくは、高年福祉課へ問い合わせてください。

申請書の記入について

全項目自筆

申請に必要なもの

  • 介護保険被保険者証
  • 認印
  • 資産の状況がわかる書類(主なものは次のとおりです。)

  (1)預貯金…通帳の写し(申請日の直近2カ月以内の残高及び口座名義、番号等のわかる箇所)
  (2)有価証券…証券会社、銀行の口座残高の写し

手数料

なし

提出方法

朝来市高年福祉課、または各支所地域振興課へお持ちいただくか郵送してください。

受付窓口

申請書の提出先およびお問い合わせ先

朝来市役所高年福祉課 各支所地域振興課

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(注意)お答えが必要なお問合せは、直接担当部署へお願いいたします(こちらではお受けできません)。

お問い合わせ

朝来市役所健康福祉部高年福祉課

電話: 079-672-6124

FAX: 079-672-4109

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム


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