介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書

　要介護者等が、日常生活上の便宜を図り、自立した生活を支援するために福祉用具が必要になったとき、貸与になじまない入浴や排せつに用いる特定福祉用具の購入に係る費用を給付します。

　事前にお届けいただいているケアマネジャー（各個人のサービス提供表を組まれる方）と購入前にご相談ください。

　朝来市民で、すでに要介護・要支援認定を受けている方

　詳しくは、高年福祉課介護保険係、または地域包括支援センター、高齢者相談センター、居宅介護支援事業所へ問い合わせてください。

全項目自筆

• 認印
• 通帳（口座情報のわかるもの）
• 受領委任承諾書（受領委任契約事業所で購入される場合）
• 領収書（請求書）
• 購入品目のパンフレットのコピー

　なし

   朝来市高年福祉課、または各支所地域振興課へお持ちいただくか郵送してください。
   福祉用具が必要な理由を、担当ケアマネジャーに必ず記載してもらってください。

朝来市役所高年福祉課　各支所地域振興課