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介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

[2016年10月6日]

ID:431

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申請事務の概要

 心身機能が低下し、日常生活を営むのに支障がある要介護者等に対して、日常生活上の便宜を図り、自立した生活を支援するため、手すりの取り付け、段差の解消などの住宅改修に係る費用を給付します。(上限200,000円)

 その支給を受けるために上記の申請書等が必要となります。改修を希望される場合は、工事の前に保険給付の対象となるか、ケアマネジャーにご相談ください。

対象者の条件

 朝来市民で、すでに要介護・要支援認定を受けている方

申請用紙ダウンロード

添付ファイル

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申請書記入上の注意事項

 事前申請が必要です。工事着工前に必ず高年福祉課へ事前申請を行い、完了後、改めて他の書類を提出してください。

 詳しくは、高年福祉課介護保険係、または地域包括支援センター、高齢者相談センター、居宅介護支援事業者へ問い合わせてください。

申請書の記入について

全項目自筆

申請に必要なもの

事前申請

  • 申請書
  • 住宅改修の承諾書
  • 改修前の写真
  • 工事見積書(工事箇所ごとに金額のわかるもの)
  • ケアマネジャー等の意見書
  • 工事内容がわかる製図

完了後

  • 領収書(被保険者名義)
  • 受領委任承諾書(受領委任契約事業者の場合)
  • 市への請求書(受領委任契約事業者の場合)
  • 改修後の写真(図面)
  • 工事費内訳書

手数料

 なし

提出方法

 朝来市高年福祉課に提出してください。
 工事着工前には必ず、事前審査が必要となります。

受付窓口

申請書の提出先およびお問い合わせ先

朝来市役所高年福祉課、または地域包括支援センター、各支所地域振興課

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お問い合わせ

朝来市役所健康福祉部高年福祉課

電話: 079-672-6124

FAX: 079-672-4109

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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