様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

ケーブルテレビシステム施設宅内工事業者登録申請書

　　朝来市長　　　　様

　　私は、朝来市ケーブルテレビシステム施設宅内工事登録業者規則第5条第1項の規定により朝来市ケーブルテレビシステム施設宅内工事業者として登録を申請します。

記	
　	名称又は商号	　	　	
	代表者氏名	　		
	事業所所在地	　		
	電話番号	　		
	責任技術者の氏名等	氏名	　	生年月日	年　月　日	合格証番号	第　　　　号		
		氏名	　	生年月日	年　月　日	合格証番号	第　　　　号		
		氏名	　	生年月日	年　月　日	合格証番号	第　　　　号		
		氏名	　	生年月日	年　月　日	合格証番号	第　　　　号		
		氏名	　	生年月日	年　月　日	合格証番号	第　　　　号		

　［添付書類］

　　責任技術者の技術講習試験合格証の写し