様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日　　　

ケーブルテレビシステム施設宅内工事業者異動届

　　朝来市長　　　様

登録番号　第　　　　号　　　
登録業者名(商号)　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　私は、朝来市ケーブルテレビシステム施設宅内工事登録業者規則第8条第2項の規定により異動事項を届け出ます。

記	
　	異動事項	新	旧	　	
	名称又は商号	　	　		
	代表者氏名	　	　		
	住所	　	　		
	電話番号	　	　		
	責任技術者の氏名	　	　		
　［添付書類］

　　責任技術者が異動する場合は、責任技術者の技術講習試験合格証の写し