様式第5号(第10条関係)
防災センター使用料還付申請書
年　　月　　日　
　朝来市長　　　　様
住所(法人又は団体の場合は、主たる事業所の所在地)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人又は団体の場合は、名称及び代表者職氏名)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　　　　　
　　朝来市防災センター条例施行規則第10条第2項の規定に基づき、使用料の還付を請求します。	
　	許可番号	年　　月　　日　　許可番号　第　　　　　号　　	　	
	使用の日時	年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで		
	施設の名称	　	納付した使用料	　		
	還付を受けよ
うとする理由	　		
　　上記の申請について次のとおり還付してよろしいか。	
　	※決裁	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　		
	※申請による還付額
　		
	※規則第10条　　号該当
		
　注意事項
　　1　※欄は、記入しないでください。
　　2　使用許可決定書を添付してください。