様式第3号(第6条関係)

年	休暇簿
(病気休暇・特別休暇・組合休暇・職専免・欠勤用)	

　	所属	職名	氏名	

※
休暇の種類	※
期間
	※
残日数
・時間	※
理由
	※
本人印
	※
請求(申出)月日	承認の要否	決裁欄	総務課処理欄	備考	
							　	　	　	　	　	　	　		
□　病気
□　特別
□　組合
□　職専免
□　欠勤	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	日
時間
分	　	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時間				　	　										
		分															
□　病気
□　特別
□　組合
□　職専免
□　欠勤	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	日
時間
分	　	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時間				　	　										
		分															
□　病気
□　特別
□　組合
□　職専免
□　欠勤	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	日
時間
分	　	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時間				　	　										
		分															
□　病気
□　特別
□　組合
□　職専免
□　欠勤	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	日
時間
分	　	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時間				　	　										
		分															
□　病気
□　特別
□　組合
□　職専免
□　欠勤	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	日
時間
分	　	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時間				　	　										
		分															
□　病気
□　特別
□　組合
□　職専免
□　欠勤	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	日
時間
分	　	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時間				　	　										
		分															
□　病気
□　特別
□　組合
□　職専免
□　欠勤	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	日
時間
分	　	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時間				　	　										
		分															
　※　印の欄は、職員が記入し、又は押印する。
　※　「残日数・時間」の欄には、特定休暇を使用する場合に限り、7時間45分(斉一型短時間勤務職員の場合は勤務日ごとの勤務時間の時間数(7時間45分を超える場合にあっては、7時間45分とし、1分未満の端数があるときは、これを切り捨てた時間)を1日として算出した残日数・時間数を記入する。