様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　

外国籍障害者等福祉給付金支給決定通知書

　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印　

　　あなたから申請のあった朝来市外国籍障害者等福祉給付金については、次のとおり決定したので、朝来市外国籍障害者等福祉給付金支給要綱第7条の規定に基づき通知します。
記
	
　	ふりがな
受給者氏名	　	　	
		　		
	生年月日	
　　　　　　年　　　月　　　日生		
	現住所	
　		
	支給月額又は年額	
・月額の場合　　　　　　　　円		
		
・年額の場合　　　　　　　　円		
	納付期間	
　　　　　　年　　　月分から		
　注：1　住所、氏名に変更があったときは、直ちにお知らせください。
　　　2　生活保護を受給されたとき又は所定額以上の公的年金等を受給されたときは、受給開始後の給付金を返還していただきます。