様式第7号(第11条関係)
年　　月　　日　

外国籍障害者等福祉給付金受給資格喪失通知書

　　　　　　　　　　様　
朝来市長　　　　　　　　　　印　

　　下記のとおり、受給資格が喪失したので、朝来市外国籍障害者等福祉給付金支給要綱第11条第2項の規定に基づき通知します。

記
	
　	受給者氏名	
　
	　	
	喪失理由	

　

	喪失年月日	
　　　　　　年　　　月　　　日
		
	未支給金	
期間：　　　　年　　月から　　　　年　　月　　日分
		
		金額：　　　　　　　　　　円		
	支払方法	(口座振込)
　　　　　　銀行
　　　　　　信用金庫　　　　　　　支店
　　　　　　農協
(口座番号)
(口座名義)
(支払日)　　　　年　　月　　日