様式第2号(第6条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　様
朝来市長　　　　　　　　印　

自動車改造助成事業補助金交付決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった自動車改造助成事業補助金については、下記のとおり決定したので通知します。
　　なお、自動車の改造が完了した場合は、速やかに自動車改造完了報告書を提出してください。

記

　	身体障害者	住所	朝来市	　	
		氏名	　		
		生年月日	年　　月　　日生　	性別	男・女		
	改造する自動車	登録番号	　		
		種別	　		
		車名	　		
	改造の内容	　		
	助成金の額	　　　　　金　　　　　　　　　　円		
	改造を行う業者	所在地	　		
		業者名	　		
	備考