様式第5号(第4条関係)

年　　月　　日　
　朝来市長　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請(届出)　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話番号)(　　)　―　　　　
被保険者との関係　　　　　　　　　

介護保険給付の支払方法変更措置終了申請(届出)書

　　介護保険給付の支払方法変更(償還払化)措置の終了事由が生じましたので、被保険者証を添えて申請(届出)します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	1　償還払化措置の終了事由	　	
	　(1)　公費負担医療を受給した。
　　　償還払化通知書の裏面に記載されている公費負担医療の番号	　	　		
	　(2)　災害その他の特別の事情が生じた。		
	　　　償還払化通知書の裏面に記載した特別事情の番号況は、2に記載)	　	(具体的な状
		
	　(3)　滞納保険料を納付した。(具体的な状況は、2に記載)		
	2　具体的な状況
		
	　	　	　		
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
	3　添付書類(証明書類)
　・　代理人を証する書類(委任状)
　・　公費負担医療等受給者証
　・　罹災証明書
　・　保険料領収書
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　・　被保険者証		
　※　1及び3は、該当する項目に○印を入れた上で、必要な内容を記入してください。
　※　申請(届出)内容を審査(確認)した結果、償還払化措置を終了することが適当と認められた場合に限り、被保険者証の支払方法変更の記載を消除して措置を終了します。