様式第11号(第9条関係)

(第2号被保険者用)　

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　医療保険者　　　　　　　　　　様
　(国保保険者)

朝来市長　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(介護保険者)　　　　　　　　　　　　　　　　

介護保険要介護認定等申請受理通知書

　　下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理しましたので通知します。
　　なお、下記の者について、介護保険法第68条第1項に規定する未納医療保険税があり、介護保険給付の差止めが必要な場合には、別紙様式により指定期日までに朝来市健康福祉部高年福祉課にお知らせください。

　指定期日：　　　年　　月　　日

　【要介護(更新)認定等の申請を行った者】	
　	要介護認定等申請者	氏名	　	　	
		性別	男　・　女		
		生年月日	年　　月　　日		
		住所	　		
		介護保険被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		申請の種類	1　要介護(要支援)認定申請(新規)
2　要介護(要支援)認定申請(更新)
3　区分変更認定申請　4　その他　[　　　　　　]		
		申請年月日	年　　　　月　　　日		

　【加入している医療保険の状況】	
　	保険者の名称	　	　	
	保険者番号	　		
	被保険者証記号番号	　		

　【問い合わせ先】
　　　朝来市健康福祉部高年福祉課　住所　朝来市和田山町東谷213番地1