様式第18号(第12条、第13条関係)

(第2号被保険者用)　

年　　月　　日　
　朝来市長　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請(届出)者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話番号)(　　)　　―　　　　　　
被保険者との関係　　　　　　　　　　　　

介護保険給付の差止措置終了申請(届出)書

　　介護保険給付の差止措置の終了事由が生じたので、被保険者証を添えて申請(届出)します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	1　差止措置の終了事由

　(1)　滞納国民健康保険税を納付した。(具体的な状況は、2に記載)　	　	
	　(2)　災害その他の特別の事情が生じた。
　　　差止処分措置の裏面に記載した特別事情の番号	　	
(具体的な状況は、2		
	　　　に記載)		
	
　(3)　町国民健康保険の被保険者でなくなった。

　(4)　第2号被保険者でなくなった。(第1号被保険者となった)

2　具体的な状況		
	　	　	　		
		　			
		　			
		　			
		　			
	3　添付書類(証明書類)
　・代理人を証する書類(委任状)
　・罹災証明書
　・国民健康保険税領収書
　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　・被保険者証		
　※　1及び3は、該当する項目に○印を入れた上で、必要な内容を記入してください。
　※　申請(届出)内容を審査(確認)した結果、差止措置を終了することが適当と認められた場合に限り、被保険者証の保険給付の差止めの記載を消除して措置を終了します。