様式第21号(第14条関係)

(第2号被保険者用)　

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　　　印　

介護保険給付の支払一時差止終了通知書兼支払通知書	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号、　　　年　　月　　日　　第　　　　号及び　　　　年　　月　　日第　　　　号で支給決定及び支払の一時差止めを通知していた下記の介護保険給付については、差止めを解除して支払います。

　【支払内容】	
　	支払差止していた給付	支給決定金額①	既支払額②	今回支払額(①－②)	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		

　【差止解除の理由】	
　	1　滞納国民健康保険税の完納

2　滞納額の著しい減少

3　災害その他の特別の事情

4　国民健康保険被保険者資格の喪失

5　第2号被保険者資格の喪失	　	

　【問い合わせ先】
　　朝来市健康福祉部高年福祉課　住所　　朝来市和田山町東谷213番地1
電話　　　―