様式第23号(第17条関係)

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請(届出)者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話番号)(　　)　―　　　　　　　　
被保険者との関係　　　　　　　　　　　　　

介護保険給付額減額措置終了申請書

　　介護保険給付額減額措置の終了事由が生じましたので、被保険者証を添えて申請(届出)します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	1　給付額減額措置の終了事由
　(1)　災害その他の特別の事情((2)(3)以外)が生じた。	　	
	　　　　償還払化通知書の裏面に記載した特別事情の番号	　	(具体的な状況		
	　　　　は、2に記載)
　(2)　生活保護を受給した。
　(3)　生活保護を境界層に該当した。
2　具体的な状況		
	　	　	　		
		　			
		　			
		　			
		　			
	3　添付書類(証明書類)
　・　代理人を証する書類(委任状)
　・　罹災証明書
　・　生活保護受給証明書
　・　生活保護境界層該当証明書
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　・　被保険者証		
　※　1及び3は、該当する項目に○印を入れた上で、必要な内容を記入してください。
　※　申請(届出)内容を審査(確認)した結果、給付額減額措置を終了することが適当と認められた場合に限り、被保険者証の給付額減額措置の記載消除して措置を終了します。