別記様式(第6条関係)
No.(発行番号)	1歳6箇月児
3歳児	健康診査　精密健康診査(判定相談)受診票	
児氏名	　	生年月日	年　　月　　日生まれ	
保護者氏名	　	
住所	　	
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　月　　日まで	
健康診査(判定)依頼要旨	　	
	　	
	　	
	　　　　年　　月　　日
委託医師
(児童相談所所長)
朝来市長　　　　　　　　　印　　	

検査(請求)内容	点数	所見又は今後の処置	
　	　	　	
　	　		
　	　		
　	　		
　	　	区分	医療保険等負担分	市への請求金額	
　	　	金額	　	　	
　	　	(※審査決定)	　	　	
　	　	★乳幼児医療は使えませんので医療保険のみの控除をお願いいたします。	
　	　	　　　　年　　月　　日
委託医師名　　　　　　　　　　　　　
(判定委員名)　　　　　　　　　印　　	
計	　		
　	
　	キリトリセン	契印　	　	　	
No.(発行番号)　　　1歳6箇月児・3歳児精密健康診査費請求書
　朝来市長　　　　様
金　　　　　　　　　　　　　　　　円
上記のとおり　　　　　についての精密健康診査に要した費用を請求します。
　　　　年　　月　　日
委託医師　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　	
【医療機関の皆さまへのお願い】
　①　請求金額は、健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法(平成6年厚生省告示第54号)の診療報償点数表により、算定した額から医療保険各法による負担額を控除した額としておりますので、総点数から医療保険等負担分を控除した額を円単位でご請求ください。
　※　検査費用の請求につきましては、乳幼児医療証による控除はせず、医療保険のみ控除を行い、市へ請求くださるようお願いいたします。
　②　精密検査内容につきましては、その内訳をご記入ください。なお、治療のための検査は含みませんのでご了承下さい。