様式第3号の2(第7条関係)
知的障害者(児)プール利用補助事業実施報告書　2　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月分　
番号	利用障害者氏名	性別	利用日	利用日	利用日	利用日	利用日	利用日	利用日	利用日	利用日	利用日	利用日数	
1	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
2	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
3	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
4	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
5	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
6	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
7	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
8	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
9	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
10	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
11	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
12	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
13	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
14	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
15	　	　	／	／	／	／	／	／	／	／	／	／	日	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	合計　　日	
年　　月　　日　　
　	利用者実人員　　　　　　　名
利用者延人員　　　　　　　名	　　　　　　　　　　　朝来市長　　　　様

事業受託者　　住所　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印