様式第3号(第4条関係)
家計収支表
　	1日	2日	3日	4日	5日	6日	7日	8日	9日	10日	11日	
入ってきたお金	繰越金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	保護費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	年金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	給料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他収入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払ったお金	食費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	衣服代	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	水道・光熱費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他生活用品費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住居費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	交通費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	教養娯楽費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	交際費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	借入金返済	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他支出	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
差引き	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	12日	13日	14日	15日	16日	17日	18日	19日	20日	21日	22日	
入ってきたお金	繰越金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	保護費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	年金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	給料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他収入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払ったお金	食費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	衣服代	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	水道・光熱費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他生活用品費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住居費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	交通費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	教養娯楽費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	交際費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	借入金返済	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他支出	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
差引き	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	23日	24日	25日	26日	27日	28日	29日	30日	31日	　	合計	
入ってきたお金	繰越金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	保護費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	年金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	給料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他収入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払ったお金	食費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	衣服代	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	水道・光熱費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他生活用品費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住居費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	交通費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	教養娯楽費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	交際費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	借入金返済	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他支出	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
差引き	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　1　「入ってきたお金」欄には、前月からの繰越金(前月余ったお金)、保護費、年金、受け取った給料等を記入してください。
　2　「支払ったお金」欄にはその日の買い物で買った物や他に支払った物ごとに内容と金額を書いてください。内容は大まかでかまいません。
　3　継続が大切です。収支が合わないときには、月末の「その他支出」欄に使途不明金(何に使ったかわからないお金)と書いて処理してもかまいません。