様式第1号(第3条関係)
　	受付番号	　	
基準該当事業所等登録申請書
年　　月　　日　
　朝来市長　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　印　
　障害者自立支援法に基づく朝来市基準該当事業所及び基準該当施設の登録等に関する規則に規定する基準該当事業所等に係る登録を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
　	事業所等所在地市町村番号	　	
申請者	ふりがな	　	
	名称	　	
	主たる事務所等の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		　	
	法人である場合その種別	　	法人所轄庁	　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	ふりがな	　	
			　	氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		　	
登録を受けようとする事業所等の種類	ふりがな	　	
	名称	　	
	事業所の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		　	
	同一所在地において行う事業等の種類	実施事業	登録申請をする事業等の事業開始予定年月日	様式	実施事業	他の法律において既に登録を受けている事業等の登録年月日	備考	
	基準該当支援	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
事業所番号	同一の法律において既に指定又は基準該当登録を受けている場合	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　(備考)
　　　1　基準該当障害福祉サービスの事業の種類及び基準該当障害福祉サービスの事業を行う事業所ごとに、又は基準該当施設ごとに別葉の申請書が必要です。
　　　2　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄は、記載しないでください。
　　　3　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「医療法人」「株式会社」等の別を記載してください。
　　　4　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　　5　「同一所在地において行う事業等の種類」欄は、今回申請をするもの及び既に指定又は基準該当登録を受けているものについて事業の種類を記載し、該当する欄には、「○」を記載してください。
　　　6　「他の法律において既に指定又は基準該当登録を受けている事業等」については、朝来市において既に指定又は基準該当登録を受けている場合、兵庫県において介護保険法に基づく同種(訪問介護、通所介護に限る。)の指定を受けている場合及び朝来市において介護保険法に基づく同種(通所介護に限る。)の基準該当登録を受けている場合は、該当欄に「○」を記入の上、別紙についても記入してください。

別紙
他の法律において既に指定又は基準該当登録を受けている事業について
法律の名称	指定(登録)年月日	事業所指定(登録)番号(14桁)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

添付書類1　基準該当居宅介護事業所の登録に係る記載事項
　	受付番号	　	
事業所	ふりがな	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
管理者	ふりがな	　	住所	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	氏名	　			
				　	
	居宅介護事業従業者等との兼務の有無	有・無	　	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務(兼務の場合記入)	事業所等の名称	　	
		兼務する職種及び勤務時間等	　	
			　	
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等又は条例等	第　　条　第　　項　第　　号	
サービス提供責任者	ふりがな	　	住所	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	氏名	　			
従業者の職種・員数	居宅介護事業従業者	その他の従業者	※　常勤換算後の人数は、参考として記入してください。	
	専従	兼務	専従	兼務		
　	従業者数	常勤(人)	　	　	　	　		
		非常勤(人)	　	　	　	　		
	常勤換算後の人数(人)	　	　		
	基準上の必要人数(人)	　	　		
主な掲示事項	　	
　	営業日	　	
	営業時間	　	
	基準該当居宅介護の内容	身体介護・家事援助・移動介護・(仮)日常生活支援	
	利用料	　	
	その他の費用	　	
	通常の事業の実施地域	　朝来市全域・その他(朝来市　　　　　　　　)	
	その他参考となる事項	第三者評価の実施状況	している・していない	
		苦情解決の措置概要	窓口
(連絡先)	　	担当者	　	
		その他	　	
添付書類	別添のとおり
(定款、寄附行為等及び登記事項証明書又は条例等、勤務体制・形態一覧表、経歴書、事業所平面図、運営規程、利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、資産(財産)の目録、事業計画書等)	
　　(備考)
　　　1　「受付番号」「基準上の必要人数」欄は、記載しないでください。
　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。
　　　3　「主な掲示事項」欄は、その内容を簡潔に記載してください。
　　　4　出張所等がある場合は、添付書類1―2にも記載してください。また、従業者については、本様式中に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
　　　5　「その他の費用」欄は、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください。
　　　6　「通常の事業の実施地域」欄は、市区町村名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記載してください。なお、一部の地域が実施地域である場合は適宜地図を添付してください。(対象は、朝来市民に限られることに留意してください。)

　添付書類1―2
　　基準該当居宅介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
　	受付番号	　	
事業所	ふりがな	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
主な掲示事項	　	
　	営業日	　	
	営業時間	　	
	基準該当居宅介護の内容	　身体介護・家事援助・移動介護・(仮)日常生活支援	
	利用料	　	
	その他の費用	　	
	通常の事業の実施地域	　朝来市全域・その他(朝来市　　　　　　　　　　　　　　　)	
	その他参考となる事項	第三者評価の実施状況	している・していない	
		苦情解決の措置概要	窓口
(連絡先)	　	担当者	　	
		その他	　	
添付書類	別添のとおり
(定款、寄附行為等及び登記事項証明書又は条例等、勤務体制・形態一覧表、経歴書、事業所平面図、運営規程、利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、資産(財産)の目録、事業計画書等)	
　(備考)
　　1　「受付番号」欄は、記載しないでください。
　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。
　　3　「主な掲示事項」欄は、その内容を簡潔に記載してください。
　　4　「その他の費用」欄は、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください。
　　5　「通常の事業の実施地域」欄は、市区町村名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記載してください。なお、一部の地域が実施地域である場合は適宜地図を添付してください。(対象は朝来市民に限られることに留意してください。)

　添付書類2　基準該当デイサービス事業所の登録に係る記載事項
　	受付番号	　	
事業所	ふりがな	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
管理者	ふりがな	　	住所	(郵便番号　　　　―　　　　)
市	
	氏名	　			
				　	
	当該デイサービス事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入)	　	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務(兼務の場合記入)	事業所等の名称	　	
		兼務する職種及び勤務時間等	　	
			　	
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等又は条例等	第　　条　第　　項　第　　号	
従業者の職種・員数	指導員	支援員	その他の従業者	
	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	
　	従業者数	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	
		非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　	
	基準上の必要人数(人)	　	　	　	
主な掲示事項	　	
　	営業日	単位ごとの営業日	
	営業時間	単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)(①　：　～　：　②　：　～　：　)	
	利用定員	人(単位ごとの定員)(①　　　　　　②　　　　　　)	
	利用料	　	
	その他の費用	　	
	基準該当デイサービスの内容・事業の実施類型	基本型(A・B)	ア　給食サービス	イ　入浴サービス	ウ　送迎サービス	
	通常の事業の実施地域	　朝来市全域・その他(朝来市　　　　　　　　　　　　　)	
	その他参考となる事項	第三者評価の実施状況	している。・していない。	
		苦情解決の措置概要	窓口(連絡先)	　	担当者	　	
		その他	　	
添付書類	別添のとおり
(定款、寄附行為等及び登記事項証明書又は条例等、勤務体制・形態一覧表、経歴書、設備・備品等一覧表、事業所平面図、運営規程、利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、資産(財産)の目録、事業計画書等)	
　(備考)
　　　1　「受付番号」「基準上の必要人数」欄は、記載しないでください。
　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。
　　　3　「主な掲示事項」欄は、その内容を簡潔に記載してください。
　　　4　「その他の費用」欄は、入浴に係る光熱水費、食材料費、創作的活動に係る材料費等について記載してください。
　　　5　「通常の事業の実施地域」欄は、市区町村名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記載してください。なお、一部の地域が実施地域である場合は適宜地図を添付してください。(対象は朝来市民に限られることに留意してください。)