様式第3号(第6条関係)

登録事項変更届出書
年　　月　　日
　朝来市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　

　次のとおり基準該当登録を受けた内容を変更したので届け出ます。
　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
登録内容を変更した事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)	
2	事業所の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(当該登録に係る事業に関するものに限る。)		
7	事業所の平面図及び設備の概要		
8	事業所の管理者の氏名及び住所		
9	事務所のサービス提供責任者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	特例介護給付費等の請求に関する事項		
12	事業所の種別		
13	協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容		
14	当該登録に係る事業の開始予定年月日		
15	併設する事業所等がある場合の当該事業所等の概要		
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　　3　変更の日から10日以内に届け出てください。