様式第8号(第8条関係)

日常生活用具委託通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印

　下記のとおり決定したので、給付券の提示があれば、用具を納入してください。
給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	　　年　　月　　日	
対象者氏名	　	
住所	　	
用具名	　	納入業者	　	
価格	円	
給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	
公費負担額	円	
納入年月日	年　　　　月　　　　日	
その他