様式第1号(第6条関係)
(表)
被災者生活再建支援金交付申請書

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

　被災者生活再建支援金の交付を申請します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

交付番号	世帯主以外の方が申請する場合はその理由：　　　　　　
　	
　		
　		

Ⅰ　被災時の世帯の状況について記入してください。

　①世帯主の氏名	　	よみがな	　	

　②被災した住宅の住所	〒	

Ⅱ　被災世帯の現在の住所等を記入してください。
現在の住所	〒	
電話番号	(　　　　　)	

Ⅲ　世帯主の支援金の振込先口座を記入してください。
金融機関名	支店名等	種別	口座番号	
　	　	普通・当座・その他	　	
ゆうちょ銀行	記号	　	　	　	　	　	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	

Ⅳ　住宅の被害状況を○で囲んでください。(被災日：　　　　年　　月　　日)
　被害状況
〔半壊・床上浸水(損害割合10％以上20％未満)・床上浸水(損害割合10％未満)〕	

(裏)
Ⅴ　申請する支援金について該当する金額を○で囲み、申請額を記入してください。
区分	申請額	備考(添付書面等)	
半壊	25万円	・り災証明書
・住民票(外国人世帯にあっては、外国人登録済証明書)世帯全員
・預金通帳の写し
・その他(　　　　　)	
床上浸水
(損害割合10％以上20％未満)	15万円		
床上浸水
(損害割合10％未満)	10万円		
　	　申請額：

　　　　　　　　　　　万円	

　	市記入欄	
	(災害名)