様式第4号(第8条関係)
　被災者生活再建支援金交付決定者台帳
交付
番号	市町名	住所(被災)	申請者氏名	被害状況	申請額	交付決定額	支払日	備考	
						計	　	交付決定日			
				半壊	床上浸水
(10％～20％)			うち県
2／3	うち市町
1／3				
　	(記載例)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1	○○町	□□番	兵庫　太郎	　	床上浸水	150,000	150,000	100,000	50,000	H21.10.15	H21.10.25	　	
2	○○町	□□番	兵庫　次郎	半壊	　	250,000	250,000	166,667	83,333	H21.10.15	H21.10.25