様式第6号(第10条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

被災者生活再建支援金返還請求書

(被災者)
　　　　　　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付第　　　　　　号で交付決定をしました被災者生活再建支援金については、下記により返還してください。

記

1　返還の理由

2　返還額

3　返還の期限

4　返還の方法

5　加算金及び延滞金
　(1)　支援金を受領した日から納付の日までの日数に応じて、当該支援金に年10.95％の割合で計算した加算金を納付してください。
　(2)　返還期限までに返還金の納付がない場合は、当該返還期限の翌日から納付の日までの日数に応じて、未納付額に年10.95％の割合で計算した延滞金を納付してください。