様式第２号（第３条関係）
変更届出書
年　　月　　日
朝来市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
			事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名　　称	
	所 在 地	
変更があった事項	変更の内容	
	（変更前）	（変更後）	
１	事業所（施設）の名称			
２	事業所（施設）の所在地（設置の場所）			
３	申請者（設置者）の名称			
４	主たる事務所の所在地			
５	代表者の氏名及び住所			
６	定款、寄附行為等及びその登記簿の謄本又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）			
７	事業所の平面図及び設備の概要			
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴			
９	相談支援専門員の氏名、生年月日、住所及び経歴			
10	運営規程			
11	請求に関する事項			
12	役員の氏名、生年月日及び住所			
変更年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
（備考）
　１　該当項目番号に○を付してください。
　２　変更内容がわかる書類を添付してください。
　３　変更の日から10日以内に届け出てください。