様式第31号(小切手の保管依頼書)
年　　月　　日

　会計管理者　　　　様

税務課長　　　　　　　　　　

納付納入受託証書、小切手(先日付持参人払い)の保管依頼書

　納付納入受託を受けました別添小切手(先日付持参人払い)につきまして、支払期日　　　　　　年　　月　　日まで保管くださるようよろしくお願いいたします。
記

　委託者(振出人)　住所
　　　　　　　　　氏名
　	証券の種類
記号番号
券面金額
支払人及び支払場所
支払期日
振出月日	

年　　月　　日
年　　月　　日	

　　　　　年　　月　　日保管依頼のあった上記の納付納入受託証書、小切手(先日付持参人払い)は　　　　年　　月　　日まで保管いたします。

年　　月　　日
　税務課長　　　　　　　　　　様

会計管理者　　　　　　　　　　印