様式第10号(第4条関係)
(一)	(二)	(三)	
　	障害福祉サービス受給者証	　	　	介護給付費の支給決定内容	　	　	サービス種別	　	　	
	受給者証番号	　			障害程度区分	　			支給量等	　		
	支給決定障害者等	居住地	　			認定有効期間	年　月　日から　年　月　日まで						
						サービス種別	　						
										支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで		
										サービス種別	　		
						支給量等	　						
		フリガナ	　										
										支給量等	　		
		氏名	　										
						支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで						
						サービス種別	　						
		生年月日	年　　月　　日							支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで		
	障害児	フリガナ	　							旧法施設支援		
						支給量等	　					
		氏名	　							サービス種別	　		
		生年月日	年　　月　　日			支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで						
										支給量等	　	障害程度区分		
	障害種別	1　　　2　　　3			サービス種別	　					　		
	交付年月日	年　　月　　日　　											
					支給量等	　			支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで		
	支給市町村名及び印	　							サービス種別	　		
					支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで						
					予備欄						
								支給量等	　	障害程度区分		
										　		
								支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで		
　	　	　	

(四)	(五)	(六)	
　	訓練等給付費の支給決定内容	　	　	計画相談支援給付費	　	　	利用者負担に関する事項	　	
	サービス種別	　			支給期間	年　月　日から　年　月　日まで　			利用者負担割合(原則)	1割	利用者負担上限月額	　		
	支給量等	　												
					指定特定相談支援事業所名			適用期間	年　月　日から　　年　月　日まで		
								社会福祉法人等による軽減措置の適用	　		
	支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで			モニタリング期間						
	サービス種別	　									
								軽減適用期間	年　月　日から　　年　月　日まで		
	支給量等	　			予備欄						
								利用者負担上限額管理対象者該当の有無	　		
								利用者負担額上限額管理事業所名		
	支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで								
	サービス種別	　			特定障害者特別給付費の支給内容					
								特記事項欄		
	支給量等	　			支給額	円／日					
					適用期間	年　月　日から　年　月　日まで					
	支給決定期間	年　月　日から　年　月　日まで									
	予備欄									
				予備欄			予備欄		
　	　	　	

(七)	(八)	(九)	
　	番号	訪問系サービス事業者記入欄	　	　	番号	訪問系サービス事業者記入欄	　	　	番号	児童デイサービス事業者記入欄	　	
	1	事業者及びその事業所の名称	　			4	事業者及びその事業所の名称	　			1	事業者及びその事業所の名称	　		
		サービス内容	　	事業者確認印				サービス内容	　	事業者確認印				契約日	年　　月　　日		
		契約支給量	月　時間　分	　				契約支給量	月　時間　分	　				サービス内容	　	　	　		
		契約日	年　月　日　					契約日	年　月　日　					契約支給量(／日)	日	　	　		
		当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日　	事業者確認印				当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日　	事業者確認印				事業者確認印	　	　	　		
		サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	　				サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	　				当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　　月　　日		
	2	事業者及びその事業所の名称	　			5	事業者及びその事業所の名称	　				サービス内容	　	　	　		
												当該サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	日	　	　		
		サービス内容	　	事業者確認印				サービス内容	　	事業者確認印									
		契約支給量	月　時間　分	　				契約支給量	月　時間　分	　				事業者確認印	　	　	　		
		契約日	年　月　日　					契約日	年　月　日　				2	事業者及びその事業所の名称	　		
		当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日　	事業者確認印				当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日　	事業者確認印							
														契約日	年　　月　　日		
		サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	　				サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	　							
														サービス内容	　	　	　		
	3	事業者及びその事業所の名称	　			6	事業者及びその事業所の名称	　				契約支給量(／日)	日	　	　		
												事業者確認印	　	　	　		
		サービス内容	　	事業者確認印				サービス内容	　	事業者確認印									
														当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　　月　　日		
		契約支給量	月　時間　分	　				契約支給量	月　時間　分	　							
		契約日	年　月　日　					契約日	年　月　日　								
														サービス内容	　	　	　		
		当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日　	事業者確認印				当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日　	事業者確認印									
														当該サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	日	　	　		
		サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	　				サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	　									
														事業者確認印	　	　	　		
　	　	　	

(十)	(十一)	(十二)	
　	短期入所事業者実績記入欄	　	　	番号	　　　　生活介護・自立訓練・就労移行支援・就労継続支援・旧法施設支援(通所)事業者	　	　	　　　　　療養介護・共同生活介護・共同生活援助・施設入所支援・旧法施設支援(入所)事業者記入欄	　	
	番号	事業者及びその事業所の名称	実施日	日数	月累計	事業者確認印			1	事業者及びその事業所の名称	　			番号	事業者及びその事業所の名称	入所(居)日
退所(居)日	　　事業者確認印		
										サービス内容	　	事業者確認印			1	　	入所(居)日
年　月　日　	　		
	1	　	年　月　日から	　	　	　														
										契約支給量(／日)	日	　					退所(居)日
年　月　日　			
										契約日	年　月　日									
			年　月　日まで	　	　	　														
	2	　	年　月　日から	　	　	　														
										当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日	事業者確認印			2	　	入所(居)日
年　月　日　	　		
			年　月　日まで	　	　	　														
	3	　	年　月　日から	　	　	　				サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	　					退所(居)日
年　月　日　			
			年　月　日まで	　	　	　														
	4	　	年　月　日から	　	　	　			2	事業者及びその事業所の名称	　			予備欄		
			年　月　日まで	　	　	　										
	5	　	年　月　日から	　	　	　				サービス内容	　	事業者確認印					
			年　月　日まで	　	　	　											
										契約支給量(／日)	日	　					
	6	　	年　月　日から	　	　	　											
										契約日	年　月　日						
			年　月　日まで	　	　	　											
										当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日	事業者確認印					
	7	　	年　月　日から	　	　	　											
			年　月　日まで	　	　	　											
										サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	　					
	8	　	年　月　日から	　	　	　											
			年　月　日まで	　	　	　											
									3	事業者及びその事業所の名称	　					
	9	　	年　月　日から	　	　	　										
			年　月　日まで	　	　	　										
										サービス内容	　	事業者確認印					
	10	　	年　月　日から	　	　	　											
			年　月　日まで	　	　	　				契約支給量(／日)	日	　					
	11	　	年　月　日から	　	　	　				契約日	年　月　日						
			年　月　日まで	　	　	　				当該契約支給量によるサービス提供終了日	年　月　日	事業者確認印					
	12	　	年　月　日から	　	　	　											
			年　月　日まで	　	　	　											
										サービス提供終了月中の終了日までの既提供量