様式第34号(第23条関係)

自立支援医療(更生医療・育成医療)内容変更承認通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印

　先に申請のあった　　　　　　　に係る更生医療・育成医療内容変更については、下記のとおり承認したので通知します。

記

医療券番号
No.	(交付)　　　年　　月　　日　	(変更)　　　年　　月　　日　	
医療券記載事項	変更前	変更後	
医療期間	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	
入院・入院外の別	　入院　　　、通院	　入院　　　、通院	
医療費概算額	円	円	
医療費概算額内訳	　	　	
医療の具体的方針	　	　	
自己負担額	　	　	
その他