様式第36号(第24条関係)

自立支援医療(更生医療・育成医療)看護等承認通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印　　

　　先に申請のあった	施術・看護・移送
治療材料・給食	については、下記のとおり承認します。	

記

受給者証番号	第号	受給者証交付年月日	年　　月　　日	
障害名	　	
承認期間及び回数又は名称並びに数量	年　　月　　日　から

年　　月　　日　まで	日　　

回　　	
概算額	　	
その他	　	
　備考　当該指定医療機関に対し、写しを送付してください。