様式第１号（第５条関係）

多子軽減措置に伴う障害児通所給付費支給申請書
朝来市長　　宛

　次のとおり関係書類を添えて多子軽減措置に伴う障害児通所給付費の支給を申請します。

申請年月日　　　　年　　月　　日
フリガナ			
申請者氏名
（通所給付決定保護者氏名）			
生年月日	　　　年　　月　　日		
居住地	〒	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
サービス利用月の世帯における
対象費用の支払合計額		申請に係る
サービス利用月	　　　年　　月分	
通所給付決定に
係る児童の氏名	フ　リ　ガ　ナ	生年月日	受給者証番号	
	氏　　　　名			

													

													
（注）支払額を証する領収書又は利用者負担額の支払を証する書類を添付して下さい。

多子軽減措置に係る障害児通所給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
口 座 振 替
依　頼　書	金融機関名	店舗名	種目	口座番号	
	
		１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義人		
※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」（通帳見開き下部に記載）を御記入ください。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
　フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号