様式第2号(第7条関係)

知的障害者相談員

活動記録帳

(　　　　 年　　月　～　　　　　 年　　月)

相談員氏名	

朝来市

	知的障害者相談員活動記録
　　　　年　　月分	　　　　　　　キリトリ線　　　　　右側を市に提出してください	相談員名	
			年　　月分報告	
	項目	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	件数		項目	計	
	相談内容	療育（養育）																																		相談内容	療育（養育）		
		生活																																			生活		
		施設入所																																			施設入所		
		就学																																			就学		
		就職																																			就職		
		家族関係																																			家族関係		
		その他																																			その他		
		計																																			計		
	活動内容	電話																																		活動内容	電話		
		面接																																			面接		
		訪問																																			訪問		
		連絡・調整																																			連絡・調整		
		会議･行事等への参加																																			会議･行事等への参加		
		その他																																			その他		
		計																																			計