様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　印　

	訪問介護利用者負担額減額決定通知書(法施行時の訪問介護利用者等の利用者負担額軽減措置)		

　　先に申請のありました、訪問介護利用者負担額減額については、下記のとおり決定しましたので通知します。
	
	被保険者氏名		被保険者番号												
	
	決定年月日	年　　月　　日		
	決定事項			　	
	１　承認する	
適用年月日　　　　　　年　　月　　日　　　(承認内容)
有効期限　　　　　　　年　　月　　日		
	２　承認しない	
理由		
　・問い合わせ先　健康福祉部　高年福祉課
　　　　　　　　　朝来市和田山町東谷213番地1
　　　　　　　　　朝来市役所
　　　　　　　　　電話：　　　　―　　　　―

　・不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に兵庫県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。