様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日　

外国籍障害者等福祉給付金不支給決定通知書

　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　印　

　　あなたから申請のあった朝来市外国籍障害者等福祉給付金については、支給要件に合致しないため、不支給と決定したので、朝来市外国籍障害者等福祉給付金支給要綱第7条の規定に基づき通知します。
　　なお、この決定に不服がある場合は、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に、市長に対して文書で審査請求をすることができます。

記
	
	ふりがな

申請者氏名	

		
	生年月日	
　　　　　　年　　　月　　　日生
		
	現住所	
朝来市
		
	不支給の理由	1　国民年金制度上において無年金者に当たらないため

2　所得制限額が超過しているため

3　公的年金を受給しているため

4　その他

　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)