様式第3号(第7条関係)
日常生活用具給付決定通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
朝来市長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のあった日常生活用具については、次のとおり決定したので通知します。
給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名		身体障害者手帳番号		
		療育手帳番号		
給付する用具名(含む形式規模等)		納入業者名		
		納入業者の住所	(電話)	
価格		
利用者負担額		公費負担額		
備考		
注意事項	1　用具は、対象者又はこれを扶養する者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものですから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。
2　給付した用具をその目的に反して使用、譲渡、交換、貸付け又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還していただくことがあります。	
教示事項
・不服申立て及び取消訴訟
　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に朝来市長に対し審査請求をすることができます。
　2　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に限り、朝来市を被告として(訴訟において朝来市を代表する者は朝来市長となります。)提起することができます(なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であれば、提起することができます(なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。