様式第5号(第7条関係)

住宅改修費給付決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印

　先に申請のあった住宅改修費については、次のとおり決定したので通知します。
　なお、この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、市長に対して文書で審査請求をすることができます。
給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名		身体障害者手帳番号		
改修する住宅の住所		
住宅改修の内容及び給付する居宅生活補助用具名		業者名		
		業者の住所	(電話)	
価格	円	給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
注意事項	1　住宅改修費は、対象者又はこれを扶養する者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものですから、支払うこととされた額については、必ず業者に支払ってください。
2　給付された用具を、その目的に反して使用し、交換し、貸し付け、又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還していただくことがあります。