様式第5号(第9条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

被災者生活再建支援金取消通知書

(被災者)　様

朝来市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付第　　　号で交付決定しました被災者生活再建支援金の支給については、下記の理由により支給決定の(全部・一部)を取り消します。

記

(理由)

　この決定に不服のあるときは、行政不服審査法(平成26年法律第68号)第2条の規定に基づき、市長に対し、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をすることができます。