様式第26号(第17条関係)

自立支援医療(更生医療・育成医療)給付決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり決定したので通知します。
　なお、この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、市長に対して文書で審査請求をすることができます。

記

番号	　	決定	年　　月　　日　　	
決定内容	
指定医療機関の所在地及び名称	
期限(間)	　	
費用概算額

　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
本人負担額	支払期日	
備考