様式第27号(第17条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

通知書

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第58条第1項の規定による自立支援医療の申請は次により認定されませんでしたので通知します。

　理由
　　1　所得基準を上回る所得であるため
　　2　自立支援医療の対象となる疾病、障害ではないため
　　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

教示
　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に朝来市長に対して審査請求をすることができます。
　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に限り、朝来市を被告として提起することができます。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であれば、提起することができます。