様式第２号（第４条関係）
空き家バンク登録カード

登録№	　	分類	□住宅　　　□店舗付住宅　　	□売却　　□ 賃貸　　	
物件住所地	　	
所有者	住　 所	〒　　-　　　	
	氏　 名	　	ＴＥＬ	　　－　　－	
	携 　帯	　　　　　－　　　　　－	ＦＡＸ	　　－　　－	
	eメール	　　　　＠	
その他連絡先	住   所	〒　　-　	
	氏　 名	　	ＴＥＬ	　　－　　－	
	携 　帯	　　　　　－　　　　　－	ＦＡＸ	　　－　　－	
	eメール	　　　　＠	
希望売却価格	　　　　　万円（内訳：建物　　　万円・土地　　万円・その他　　　　万円）	
希望賃貸価格	月　　　　万円（共益費　　　　万円・敷金　　　万円・礼金　　　万円）	
物件の概要	面　　　　積	構　　　造	建　築　年	　年     築	
	土 地	　㎡	 □ 木造
 □ 軽量鉄骨造
 □ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
 □ その他
（　　　　　）	補修の要否	補修の費用負担	
	建 物	１階	　㎡		 □ 補修は不要
 □ 多少の補修必要
 □ 大幅な補修必要
 □ 現在補修中	 □ 所有者負担
 □ 入居者負担
 □ その他
（　　　　　）	
		２階	　㎡				
		合計	㎡				
	間取り	１階　□居間（　　）畳 　□ 台所　□ 風呂　□ トイレ　□ その他（　　　）
□洋室（　　）畳（　　）畳　□和室（　　）畳（　　）畳（　　）畳
２階　□洋室（　　）畳（　　）畳　□和室（　　）畳（　　）畳（　　）畳
□その他	
	利用状況	 □ 放置　　　　年から 　□ 別荘 □ その他（　　　　　　　　　　　）	
設備状況	電　気	□ 引き込み済み　　　　　□ その他	
	ガ ス	□ プロパンガス　　　　　 □ その他	
	風　呂	□ ガ　ス　□ 灯　油　□ 電　気 　□ その他（　　　　　　）	
	水　道	□ 上水道　 □ 簡易水道　□地下水　□ その他（　　 ）	
	下水道	□ 下水道　 □ 浄化槽　 □ その他（　　　　）	
	トイレ	□ 水洗　 □ 汲取り　　/　 □ 和　 □ 洋　　/　□ウオシュレット	
	テレビ	□ ケーブルテレビ　　　　　□ その他	
	車　庫	□　有　　　　　　　□　無	物　置	□　有　　□　無	
	  庭	□　有　　　　　　　□　無	ペット	□　可　　□　不可	
	農　地	□　有（　　　　　　㎡）　　　　□　無	その他　	
近隣の公共機関までの距離	施　設　名	距　離	主要施設までの距離	施　設　名	距離	
	市役所・（　　　）支所まで	㎞		（　　　　）病院まで	㎞	
	消防署・生野出張所まで	㎞		朝来医療センターまで	㎞	
	警察署・駐在所まで	㎞		（　　　　）郵便局まで	㎞	
	（　　　　　　　）保育園まで	㎞		（　　　　）金融機関まで	㎞	
	（　　　　　　）こども園まで	㎞		地区公民館まで	㎞	
	（　　　　　　　）小学校まで	㎞		図書館まで	㎞	
	（　　　　　　　）中学校まで	㎞		スーパーまで	㎞	
	　	㎞		　	㎞	
交　通	ＪＲ　	駅	（　　　　　　）駅より	㎞	
	全但バス	線	（　　　　　　）バス停より	㎞	
	アコバス	線	（　　　　　　）バス停より	㎞	
接道状況	　（国・県・市）道　（　　　　　　　　　　　）線から（　　　　　　　ｍ・隣接）	
特記事項
その他	　
　
　	
【間取り図】（別紙可）
　	　【地図】（別紙可）	
【写真：全景】（別紙可）
　	　【写真：内部】（別紙可）	
※抵当権及び相続登記の必要がある場合は、特記事項へ記載してください。　	
　なお、記載漏れにより瑕疵担保責任等生じた場合、市は一切の責任を負いかねます。	
	
【事務局処理欄】（申込者は記入不要です）	
受付日	　　　年　　　月　　　日	現地確認日	　　　年　　　月　　　日	
登録日	　　　年　　　月　　　日	有効期日	　　　年　　　月　　　日	
結　果	　□　契約成立　　　　　　　　年　　　月　　　日　	
	
　□　登録抹消　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　理由：