様式第13号(第12条関係)
除害施設設置工事完了検査済証

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　印　

　　次の除害施設の新設(増設・改築)工事は朝来市下水道条例第13条第3項の規定による検査に合格したことを証明します。	
　	設置場所	　	　	
	施設等の名称	　		
	施設等の使用者	　		
	除害施設確認番号	　　　　除　第　　　　　　　　　号		
	確認年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	完了年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	検査年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	完成検査の結果等