様式第22号(第20条関係)
排除汚水量認定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申告(届出)のあった排除汚水量については、次のとおり認定したので通知します。	
　	排除場所	　	　	
	使用水の区分	□水道水　□井戸水

□併用	汚水区分	□一般家庭　□特定事業所

□一般事業所		
	使用人数	　		
	使用水の用途	　	業種	　		
	　	認定排除汚水量	使用水量に対する割合	認定汚水排除期間		
	水道水	m3／月	％	自　　　年　月　日
至　　　年　月　日		
	井戸水	m3／月	％	自　　　年　月　日
至　　　年　月　日		
	備考