様式第26号(第23条関係)
公共下水道物件設置(変更)許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった物件の設置については、次のとおり許可します。	
　	設置の場所	　	　	
	物件の名称	　		
	許可番号	第　　　　　　号		
	設置の目的	　		
	物件等の種類	　		
	設置期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　　月間		
	工事期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日		
	管理責任者	　		
	施工業者	住所
名称　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　)		
	許可条件