様式第28号(第23条関係)
公共下水道物件設置完成検査済証

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　印　

　　次の物件の設置工事は、朝来市下水道条例施行規程第23条第4項の規定による検査に合格したことを証明します。	
　	設置の場所	　	　	
	物件の名称	　		
	許可番号	第　　　　　　　　号		
	施工業者	住所

名称　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　)