様式第34号(第27条関係)
使用料減額(免除)決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました使用料の減額又は免除について、次のとおり決定したので通知します。	
　	決定区分	1　免除する。
2　所定排除量の　　割相当額を減額する。
3　減額(免除)しない。	　	
	免除期間及び金額	年　　月分～　　　　　年　　月分　　　　　　　　　円		
	設置場所	　		
	使用水の区分	□水道水

□井戸水

□併用	上水道水栓番号		
			地区	加入番号	枝番		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	汚水の区分	一般家庭以外　

□一般家庭　　□一般事業場

　　　　　　　□特定事業場	使用者	氏名

外　　　　人		
	決定理由		
	備考