様式第4号(第2条関係)
(表)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　様
朝来市長　　　　　　　　　　印　

介護保険給付の支払方法変更(償還払化)通知書
	
　	被保険者氏名		被保険者番号												

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号による介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告書で既に予告していましたが、有効な弁明がなく、納期限から1年間以上滞納となっている保険料も下記のとおり依然納付されていませんので、介護保険法第66条第1項及び第2項の規定により保険給付の支払方法変更(償還払化)を決定しました。
　　被保険者証の(三)面に支払方法を変更する旨を記載していますので、介護サービスを利用される際には必ず被保険者証をサービス事業所等に提示してください。
　　※　認定時以外に措置する場合
　　　　つきましては、被保険者証に支払方法を変更する旨の記載をしますので、被保険者証を下記の提出先へ同封の封筒で郵送するか、持参して提出してください。
　　　　提出期限　　　　年　　月　　日　
　　なお、裏面に記載している災害その他の特別の事情が生じた場合には、償還払化を中止しますので、別紙終了申請書により、朝来市健康福祉部高年福祉課に申請してください。

　【保険料の滞納状況】	
　	年度保険料	年度保険料	年度保険料	　	
	期　別	保険料額	滞納額	期　別	保険料額	滞納額	期　別	保険料額	滞納額		
	第1期			第1期			第1期				
	第2期			第2期			第2期				
	第3期			第3期			第3期				
	第4期			第4期			第4期				
	第5期			第5期			第5期				
	第6期			第6期			第6期				
	第7期			第7期			第7期				
	第8期			第8期			第8期				
	第9期			第9期			第9期				
	第10期			第10期			第10期				
	第11期			第11期			第11期				
	第12期			第12期			第12期				
	計			計			計				
　※　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合には、申し出てください。
　※　　　　年度第　期分までの保険料に滞納があるため、当該措置の対象となっています。
　【問い合わせ先】
　　　朝来市健康福祉部高年福祉課　　住所　　朝来市和田山町東谷213番地1
　【不服申立て】
　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求することができます。
　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5-10-1　
　電話　078―362―9118
(その他の留意事項は、裏面の説明をご覧ください。)　	

(裏)
介護保険給付の支払方法変更(償還払化)に係る留意事項

　1　償還払化の内容
　　　保険給付が償還払化されている間は、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日に領収証を添付して町に保険給付(費用の9割)を請求していただく必要があります。
　2　償還払化の終了
　　　措置の対象となる滞納保険料が解消した場合又は滞納額が著しく減少した場合のほか、次の事由に該当した場合は、償還払化を中止しますので、「介護保険給付の支払方法変更措置終了申請書」に被保険者証を添えて申し出てください。
　　(1)　次の公費負担医療を受給することとなった場合
　　　①　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給
　　　②　予防接種法第12条第1号の医療費の支給
　　　③　身体障害者福祉法第19条の更正医療の給付又は更正医療に要する費用の支給
　　　④　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　　⑤　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　　⑥　医療品副作用被害救済・研究振興調査機構法第28条第1項第1号の医療費の支給
　　　⑦　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第3条又は第4条の医療費の支給
　　　⑧　長期特定疾病に係る医療保険の高額療養費の支給
　　　⑨　長期特定疾病に係る市町村長の認定による老人保健医療の給付
　　　⑩　昭和44年7月14日社更第127号厚生省社会局長通知「進行性筋萎縮症者療養等給付事業について」による療養の給付
　　　⑪　「特定疾患治療研究事業について」による治療研究に係る医療の給付
　　　⑫　「毒ガス障害者救済対策事業の実施について」による医療費の支給
　　　⑬　「公害医療研究費の国庫補助について」の研究治療費支給事業実施基準による研究治療費の支給
　　　⑭　「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について」による治療研究に係る医療の給付
　　　⑮　「水俣病総合対策費の国庫補助について」による療養費の支給
　　(2)　災害その他の特別の事情が生じた場合
　　　①　本人又は世帯の生計を主として維持する方が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　　②　世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと又はその方が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少したこと。
　　　③　世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　　④　世帯の生計を主として維持する方の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　　⑤　生活保護の受給開始
　3　なお滞納が続く場合の措置
　　　償還払化された後、なおあなたの保険料滞納が続き、納期限から1年6箇月を超える滞納保険料が生じた場合は、介護保険法第67条第1項及び第2項の規定により、保険給付の一時差止めを行うこととなります。さらに保険料滞納が続いた場合は、同条第3項の規定により、差止めした保険給付費から滞納保険料額を差し引いて、あなたの滞納保険料に充当することとなります。