様式第9号(第8条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　　　　　印　

介護保険給付に係る滞納保険料控除通知書

　	被保険者氏名		被保険者番号												
　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号、　　　　年　　月　　日　　第　　　　号及び　　　　年　　月　　日第　　　　号で保険給付の支給決定及び支払の一時差止めを通知し、滞納保険料の納付をお願いしていましたが、その後も保険料の滞納が続いているため、さきにお知らせしているとおり、介護保険法第67条第3項の規定により、下記のとおり差し止めた給付費から滞納保険料相当額を控除し、あなたの滞納保険料に充当します。	
　	滞納保険料控除・充当予定日	年　月　日	　	
　【支払差止めしている給付費(A)】	
　	支払差止めしている給付	支給決定金額①	既支払額②	差引差止額(①－②)	　	

						
	合計					

　【給付費から控除・充当する滞納保険料額(B)】	
　	年度	期別	保険料額	滞納額	充当額	年度	期別	保険料額	滞納額	充当額	　	

												

												

　	合計					　	
　※　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付されている場合は、速やかに申し出てください。
　※　今回充当した滞納保険料の延滞金は、別途請求します。
　※　給付費が充当されていない納期は、滞納保険料が残っていますので、別途お支払いください。

　【問い合わせ先】
　　　朝来市健康福祉部高年福祉課　住所　　朝来市和田山町東谷213番地1
　【不服申立て】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5－10－1　　電話　078－362－9118