様式第10号(第8条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　様
朝来市長　　　　　　　　　　　　印　

介護保険給付に係る滞納保険料控除及び支払方法変更終了通知書

　	被保険者氏名		被保険者番号												
　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号、　　　　年　　月　　日　　第　　　　号及び　　　　年　　月　　日第　　　号で保険給付の支給決定及び支払いの一時差止めを通知し、滞納保険税の納付をお願いしていましたが、その後も保険税の滞納が続いているため、さきにお知らせしているとおり、介護保険法第67条第3項の規定により、下記のとおり差し止めた給付費から滞納保険税相当額を控除し、あなたの滞納保険税に充当した上で残額を支払います。	
　	滞納保険料控除・充当予定日	年　月　日		
　　なお、保険税の充当に伴い保険給付の支払方法変更(償還払化)の対象となる滞納保険税が解消(著しく減少)するため、被保険者証の支払方法変更の記載を削除しますので、　　　　年　　月　　日までに被保険者証を朝来市健康福祉部高年福祉課に提出してください。
　【支払差止めしている給付費(A)】	
　	支払差止めしている給付	支給決定金額①	既支払額②	差引差止額(①－②)	　	

						
	合計					
　【給付費から控除・充当する滞納保険税額(B)】	
　	年度	期別	保険税額	滞納額	充当額	年度	期別	保険税額	滞納額	充当額	　	

												

												

	　	合計						
　	
　	滞納保険税控除後の保険給付費支払額(A－B)		　	
　※　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付されている場合は、速やかに申し出てください。
　※　今回充当した滞納保険料の延滞金は、別途請求します。
　※　給付費が充当されていない納期は、滞納保険税が残っていますので、別途お支払いください。
　【問い合わせ先】
　　　朝来市健康福祉部高年福祉課　住所　　朝来市和田山町東谷213番地1
　【不服申立て】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求することができます。
　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1　　電話　078―362―9118