様式第４号（第９条関係）
（表）

産婦・新生児訪問記録票
ふりがな児氏名		男・女	第　　子	生年月日	　　年　　月　　日	
産婦氏名		職業	生年月日	　　年　月　日（　　歳）	
父氏名		職業	生年月日	　　年　月　日（　　歳）	
現住所		電話		
訪問先住所	様方	電話		
妊娠中の状況	つわり：無・有　　　　　　　　　　切迫　：無・有
貧血　：無・有　　　　　　　　　　妊娠高血圧症候群：無・有（高血圧・尿蛋白・浮腫）
尿糖　：無・有
服薬等：無・有（　　　　　　　　　　　　）
体重　：非妊時　　　　㎏→妊娠中　　　　㎏増加
母親学級：受けた　受けない	
分娩時の状況	特記事項なし
骨盤位　　帝王切開　　吸引分娩　　（　　　）破水　　微弱陣痛　　臍帯巻絡（　　　　）
遷延分娩　羊水混濁　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
出産時間（　　時間　　分）　　出血量（　　　　　ｍｌ）　小・中・多	
出産時の状況	出産場所（　　　　　　　　　　　　　）　在胎　　　　週
　体重　　　　　g　　身長　　　　　　cm　　胸囲　　　　　　cm　頭囲　　　　　　cm
アプガースコア：　　　点　　保育器：　　　　日　　酸素：無・有
その他：	
早期
新生児期	哺乳力：弱・普
黄疸：無・普通・強　　光線療法（　　　日）　
聴力検査：無・有（　　年　　月　　日）→異常なし・異常あり
特記事項：	母の状態	
			
退院時	　　年　　月　　日（生後　　　日目）　体重 　　　　　　g	
健診	　 年　月　日（　箇月　日）
体重　　　　ｇ（１日体重増加量　　　ｇ）、　身長　　　㎝、胸囲　　　㎝、頭囲　　　㎝
その他：	
訪問日	　　年　　月　　日（生後　　　日目）　時間　　　：　　　～　　　　：	
面接者	母・本児・兄・姉・母方祖母・父方祖母・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
新生児の状況	体重　　　　　g　　 １日体重増加量　　　　g　（　　　　日より）
胸囲　　　　　cm　　頭囲　　　　　cm	
	便回数：（　　　）回／日　　（　　　）色
哺乳力：良・不良　　　　　機嫌：良・不良
大泉門異常：無・有　　　　　　凝視：有・無
黄疸：無・普通・強　　　四肢運動：良・不良
開排制限：無・有　　　　　　筋緊張：強・普通・弱
向き癖：無・有　　   　　 音への反応：良・不良
湿疹：無・有　　　　    臍部異常：無・有	特記事項

経過観察を必要とする事項：無・有
（　　　　　　　　　　　　）	
栄養	□母乳のみ　１日（　　　　）回位
□混合栄養　母乳（　　　　）回
　　　　　　ミルク（　　　 ）ｍｌ×（　　　 ）回
□人工栄養　ミルク（　　 　）ｍｌ×（　　 　）回		
産褥の状態	悪露：（　　　　　　　　　　　　　　）
母乳分泌：良・不良　
栄養状態：（　　　　　　　　　　　　）
休息状況：良・不良
浮腫：無・有
体重：　　　　　㎏
血圧：　　　／　　　　
貧　　血：無・有
飲　　酒：無・有　　　喫　煙：無・有
EPDS:　　　点、ボンディング：　　　点	特記事項
身体面の健康：問題なし・問題あり
育児不安：無・有	

（裏）
家族関係育児環境	同居家族　　：父・母・兄（　人）・姉（　　人）・その他（　　　　　　　　　　　）
主な保育者　：日中　　　　　　、夜間
父親の協力　：無・有
その他の協力：母方祖母・父方祖母・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
育児への支援：支援あり・十分ではないが支援あり・支援なし
住居環境　　：戸建て・アパート
育児環境　　：問題なし・問題あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
出産後の就労：無・有（　　　年　　月から勤務予定）	
指導事項	＜児＞
□	母乳の重要性・与え方
□	清潔・皮膚の手入れ
□	おむつのあて方
□	抱き方・寝かせ方
□	室温と衣類の調整
□	外気浴
□	水分補給・果汁等
□	事故防止
□	母子健康手帳の活用等
□	予防接種
□	その他	＜母＞
□　産後の経過
□　母乳栄養の確立
□　休養の取り方
□　食事内容
□　家庭環境の整備
□　1箇月健診	
□　家族計画
□　その他

	＜自己負担分＞
□	母乳マッサージ
□	浴指導
□	その他	
特記		
今後の支援	□医療機関紹介（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□再訪問の必要あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□１箇月児健診で経過確認（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□３～４箇月児健診	
訪問指導員氏名		
市からの連絡事項