様式第13号(第9条関係)
(表)

(第2号被保険者用)　
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　様
朝来市長　　　　　　　　　　　　　　印　

介護保険給付の差止予告通知書	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日にあなたから要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請がありましたが、あなたの国民健康保険税は、下記のとおり滞納となっています。
　　国民健康保険税が滞納のままですと制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法第68条第1項で滞納をしている方に対し給付の支払方法を変更(償還払化)し、保険給付を一時差止めする措置を採ることができることが定められています。
　　市では、原則として納期限から1年間以上滞納となっている国民健康保険税がある場合には、保険給付の差止措置を行うこととしており、今後も滞納の状態が続いた場合は、1箇月以内に保険給付の差止措置を採ることになりますので予告します。
　　なお、特別の事情により納付が困難な場合などは、朝来市健康福祉部高年福祉課に相談してください。

　【国民健康保険料(税)の滞納状況】
　　　医療保険の加入期間：　　　　年　　月　　日　　から　　　　年　　月　　日まで	
　	年度保険税	年度保険税	年度保険税	　	
	期別	保険税額	滞納額	期別	保険税額	滞納額	期別	保険税額	滞納額		
	第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　		
	第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　		
	第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　		
	第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　		
	第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　		
	第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　		
	第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　		
	第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　		
	第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　		
	第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　		
	第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　		
	第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　		
	計	　	　	計	　	　	計	　	　		

　※　上記は、　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合は、御了承ください。
　※　　　　年度第　期分までの保険料にこのまま滞納額が残る場合、当該措置の対象となる可能性があります。

　【弁明の機会を付与する通知】
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙様式による弁明書を提出してください。
　　　提出先　　　朝来市健康福祉部高年福祉課　住所　朝来市和田山町東谷213番地1
　　　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　※　保険給付が差止めされると、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日に領収書を添付して市に保険給付(費用の9割)を請求していただくこととなります。
(その他の留意事項は、裏面の説明をご覧ください。)　	

(裏)
(第2号被保険者用)　

介護保険給付の差止予告(弁明機会の付与)に係る留意事項

　1　次の災害その他の特別の事情に該当する場合には、介護保険給付の差止措置の対象となりませんので、該当する方は、必ず弁明書を提出してください。
　　①　本人又は世帯の生計を主として維持する方が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　②　世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと又はその方が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少したこと。
　　③　世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　④　世帯の生計を主として維持する方の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　⑤　生活保護を受けていること。

　2　弁明をしていただく内容は、法令上、介護保険給付の差止措置の対象とならない旨であり、具体的には、
　　①　1に記載した災害その他の特別の事情があること。
　　②　差止措置の対象となる滞納保険料を納付していること。
　　　のいずれかに該当する事実がある場合、そのことを証する書類等を添えて申し立てていただくものです。
　　　なお、上記の事由以外は、差止措置をとりやめる理由となりませんが、その他の事由で保険税を納付できない特段の事情がある場合も弁明していただいて差し支えありません。

　3　この予告は、介護保険法第68条第5項に基づき、市国民健康保険から国民健康保険税の納付状況の情報提供を受け通知しています。
　　国民健康保険税の納付に関する問い合わせや相談は、市民生活部税務課にお願いします。
　　　朝来市市民生活部税務課　住所　朝来市和田山町東谷213番地1