様式第16号(第9条関係)
(表)

(第2号被保険者用)　

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　　　　印　

介護保険給付の差止処分通知書
	
　	被保険者氏名		被保険者番号												

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号による介護保険給付の差止予告書で既に予告していましたが、有効な弁明がなく、滞納となっている国民健康保険税も下記のとおり依然納付されていませんので、介護保険法第68条第1項の規定により介護保険給付の差止めを決定しました。
　　被保険者証の(三)面に介護保険給付の差止めをする旨を記載していますので、介護サービスを利用される際には必ず被保険者証をサービス事業所等に提示してください。
　　　※　認定時以外に措置する場合
　　　　つきましては、被保険者証に介護保険給付の差止めをする旨の記載をしますので、被保険者証を下記の提出先へ同封の封筒で郵送するか、持参して提出してください。
　　　　　　提出期限　　年　月　日　

　　なお、裏面に記載している災害その他の特別の事情が生じた場合には、介護保険給付の差止措置を中止しますので、別紙終了申請書により、朝来市健康福祉部高年福祉課に申請してください。

　　　【国民健康保険の滞納状況】	
　	年度保険税	年度保険税	年度保険税	　	
	期別	保険税額	期別	期別	保険税額	滞納額	期別	保険税額	滞納額		
	第1期			第1期			第1期				
	第2期			第2期			第2期				
	第3期			第3期			第3期				
	第4期			第4期			第4期				
	第5期			第5期			第5期				
	第6期			第6期			第6期				
	第7期			第7期			第7期				
	第8期			第8期			第8期				
	第9期			第9期			第9期				
	第10期			第10期			第10期				
	第11期			第11期			第11期				
	第12期			第12期			第12期				
	計			計			計				
　※　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合には、申し出てください。
　【問い合わせ先】
　　　朝来市健康福祉部高年福祉課　住所　　朝来市和田山町東谷213番地1
　【不服申立て】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求することができます。
　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1　　電話　078―362―9118
(その他の留意事項は、裏面の説明をご覧ください。)	

(裏)

介護保険給付の差止に係る留意事項

　1　介護保険給付の差止めの内容
　　介護保険給付が差止されている間は、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日に領収書を添付して市に保険給付(費用の9割)を請求していただく必要があります。また、国民健康保険税の滞納がある間は、滞納額を著しく超えない範囲で、請求していただいた介護保険給付の全部又は一部の支払が差し止められます。

　2　差止措置の終了
　　措置の対象となる滞納国民健康保険税が解消した場合又は滞納額が著しく減少した場合のほか、次の災害その他の特別の事情に該当した場合は、差止措置を中止しますので、介護保険給付の差止措置終了申請書に被保険者証を添えて申し出てください。

　　①　本人又は世帯の生計を主として維持する方が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　②　世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと又はその方が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少したこと。
　　③　世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　④　世帯の生計を主として維持する方の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　⑤　生活保護の受給開始